各鎮(zhèn)人民政府，縣政府有關部門、有關直屬機構：

　　《陸河縣創(chuàng)建嚴重精神障礙患者服務管理患者關愛幫扶小組工作實施方案》已經縣人民政府同意，現印發(fā)給你們，請結合實際認真貫徹執(zhí)行。

　　陸河縣人民政府辦公室  

　　2021年11月12日      

陸河縣創(chuàng)建嚴重精神障礙患者服務管理患者關愛幫扶小組工作實施方案

　　為進一步加強我縣嚴重精神障礙患者救治救助工作，完善縣、鎮(zhèn)（居委、村）部門協調工作機制，在各鎮(zhèn)建立患者關愛幫扶小組，搭建嚴重精神障礙患者治療與幫扶的銜接橋梁，根據《關于加強嚴重精神障礙患者救治救助工作的實施意見》（粵綜治辦〔2016〕1號）、《關于做好嚴重精神障礙患者登記報告和隨訪管理有關事項的通知》（國衛(wèi)辦疾控函〔2017〕746號）、《嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》《廣東省人民政府辦公廳關于印發(fā)廣東省進一步加強精神衛(wèi)生服務體系建設實施方案的通知》（粵府辦〔2020〕20號）的相關要求，結合我縣實際情況，特制定本實施方案。

　　 一、指導思想

　　以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹落實黨的十九大精神和健康中國戰(zhàn)略，通過成立患者關愛幫扶小組，明確各自職責，實現分片包干，加強日常監(jiān)管，做好部門之間溝通協調，樹立“以服務促管理”的理念，實現嚴重精神障礙患者救治救助工作的有效銜接，確保所有嚴重精神障礙患者無脫管、漏管。

　　二、工作目標

　　（一）各鎮(zhèn)政府要建立精神衛(wèi)生綜合管理小組，成員由綜治、衛(wèi)生健康、公安、民政、殘聯等多部門組成。2021年11月底前全面成立，鎮(zhèn)覆蓋率100%。

　　（二）村（居）委會要成立由綜治網格員、村兩委干部、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構負責精神疾病防治的工作人員（簡稱精防人員）、轄區(qū)派出所民警、民政干事、殘疾人專職委員、家屬（監(jiān)護人）等組成的患者關愛幫扶小組。2021年11月底前全面成立，村（居）委會覆蓋率100%。

　　（三）各村（居）委會成立關愛幫扶小組管理中心，有專柜、專用檔案，開通關愛幫扶熱線。患者關愛幫扶小組成員之間建立工作溝通平臺，完善聯動工作模式。成員之間要加強協助，熟悉各自聯系方式，及時保持溝通，協同隨訪患者。每季度至少召開1次例會，討論解決重點難點問題。

　　三、工作職責

　　（一）綜治網格員:由綜治網格員擔任組長，組織落實工作與開展檢查，推動解決突出問題。

　　（二）精防人員:由本轄區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生單位指定一名專（兼）職精防人員，負責日常工作進行基礎信息登記，掌握嚴重精神障礙患者數量，要按照“兩個規(guī)范”（國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范、嚴重精神障礙管理治療工作規(guī)范）的要求，為轄區(qū)內嚴重精神障礙患者建立健康檔案，提供隨訪管理、危險性評估、服藥指導、個案管理等服務。

　　（三）派出所民警:當患者被確定為危險性3級及以上時，及時對該患者納入管理并進行為期一年的管控，管控期內每月上門走訪一次或與精防醫(yī)生、村干部聯合隨訪一次，對穩(wěn)定的患者每半年隨訪一次。日常工作中，對評定為危險性3級及以上的患者、已經發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險性患者進行及時送治，讓患者依法得到住院治療或強制治療。

　　（四）民政干事:了解患者家庭經濟情況，對符合最低生活保障條件的嚴重精神障礙患者家庭納入低保，做好流浪乞討患者和疑似患者的救助工作。

　　（五）殘疾人專職委員:負責依法維護精神障礙患者權益，協助做好社區(qū)、家庭康復訓練服務管理和宣傳等工作。

　　（六）患者家屬（監(jiān)護人）:讓康復良好患者的家屬參與小組工作，通過朋輩支持鼓勵等服務方式對其他家屬及患者做好溝通工作。

　　（七）村兩委干部：協助開展患者管理，幫助監(jiān)護人履行監(jiān)護責任，切實落實好居家患者服務與管理任務；協助患者及其家屬做好與有關部門的溝通工作，及時向有關部門反映患者家庭的困難和問題。

　　四、工作措施

　　（一）共同開展日常篩查診斷和救治救助工作

　　1.依托關愛幫扶小組，以村（居）委會為單位，協同開展患者日常篩查和登記工作。村（居）委會發(fā)現的疑似嚴重精神障礙患者，由有資質的精防人員及時進行診斷、評估、登記建檔、錄入國家信息網絡系統，當地醫(yī)療衛(wèi)生機構若無精神科醫(yī)師可由縣慢病站代為診斷、評估。

　　2.堅持邊篩查邊救治救助。經排查發(fā)現并確診的嚴重精神障礙患者，在登記建檔的同時，即由關愛幫扶小組對符合條件的對象立即落實救治救助措施。

　　（二）對患者情況全面掌握，關注重點，做好信息交換 

　　1.堅持“不遺不漏”管理，對全鎮(zhèn)建檔管理的嚴重精神障礙患者進行全面評估，掌握每一個在冊在管患者的情況。對重點幫扶患者做到心中有數，設立重點幫扶患者情況記錄本，理清包括有暴力風險、家庭監(jiān)護能力弱或無監(jiān)護、病情反復、不配合管理和治療、失訪等情況的患者具體情況。

　　2.發(fā)揮綜治部門統籌協調作用和派出所民警組織推進作用，加強綜治、公安、衛(wèi)生健康、民政、社區(qū)、村（居）委等部門之間的協作配合，成立關愛幫扶小組微信工作群，定期交換信息，限期接收信息，做好工作記錄和簽名，留下工作痕跡，特殊情況時隨時交換信息。

　　（三）對特殊情況定期開展協同隨訪，解決患者管理治療、康復和生活中的難題

　　1.患者建檔后因首次隨訪及病情需要，關愛幫扶小組成員5天內共同進行入戶訪視，充分告知患者本人和監(jiān)護人關于嚴重精神障礙管理治療服務的內容、權益和義務等，了解患者真實情況。

　　2.對于不同意接受社區(qū)管理、拒絕隨訪、無正當理由半年以上未接受面訪的患者，關愛幫扶小組接精防人員報告后給予重點關注并記錄，5天內上門，協同宣傳有關政策和服務內容，并加強社區(qū)關注和監(jiān)護，將更多患者納入服務范圍。

　　3.病情不穩(wěn)定患者，精防人員在做好自我防護的前提下，對患者緊急處理后應立即轉診，必要時報告當地公安機關和關愛幫扶小組，2周內隨訪了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯系精神科醫(yī)師進行應急醫(yī)療處置（必要時請縣慢病站提供幫助），并在村（居）委會成員、民警的共同協助下，至少每2周隨訪1次。

　　4.對有傷害自身、危害他人安全的行為或危險的疑似或確診精神障礙患者，病情復發(fā)、急性或嚴重藥物不良反應的精神障礙患者，關愛幫扶小組成員和精神科醫(yī)師、護士等一起進行應急處置。

　　5.發(fā)現患者走失、失去聯系或離開轄區(qū)拒絕告知去向的，關愛幫扶小組應當立即互相通知并協助開展調查。對近期遭遇重大創(chuàng)傷事件的患者，關愛幫扶小組應當盡快共同隨訪，必要時可請縣慢病站精神科醫(yī)師或心理健康服務人員提供幫助。

　　6.對于家庭貧困、無監(jiān)護或弱監(jiān)護的患者，在常規(guī)隨訪的基礎上，關愛幫扶小組應當每半年至少共同隨訪1次，了解患者在治療、監(jiān)護、生活等方面的困難及需求，協調當地相關部門幫助患者及家屬解決問題。

　　（四）加強政策宣傳

　　1.廣泛宣傳嚴重精神障礙患者救治救助相關政策，宣傳各部門及相關組織關于患者醫(yī)療及生活救助的信息和申請渠道，提供社區(qū)康復機構及相關活動信息，發(fā)生各類應急事件時相應的救治救助機構及聯系方式。

　　2.向患者家屬告知關愛幫扶熱線及關愛幫扶小組成員的聯系方式，指導家屬在患者病情變化或遇到困難時及時向關愛幫扶小組求助。

　　（五）注意保密原則

　　工作中嚴格貫徹《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等有關法律法規(guī)規(guī)定，注意保護患者個人隱私，對嚴重精神障礙患者的姓名、肖像、住址、單位、病歷以及其他可能推斷出其身份的信息予以嚴格保密，避免將信息泄露給與此項工作無關的任何機構和人員，特別是工作人員家屬;不在公共場合公開談論患者隱私;在工作中要體現尊重、關愛患者及其家屬的人文精神。

　　五、保障措施

　　（一）組織保障

　　成立工作領導小組。各鎮(zhèn)成立由分管綜治領導擔任組長，由綜治、衛(wèi)生健康、公安、民政、殘聯等部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理小組，推動關愛幫扶工作落地生效，指導關愛幫扶小組開展工作。管理小組下設辦公室，由鎮(zhèn)綜治部門主要負責人兼任辦公室主任，負責關愛幫扶小組工作的具體實施和管理。

　　（二）技術保障

　　1.加強理論培訓。由縣慢病站組織開展轄區(qū)內包括村（居）委會、政法、公安、民政、殘聯等綜合管理小組、關愛幫扶小組成員以及社會工作者、志愿者等社區(qū)其他相關人員的培訓，使其了解嚴重精神障礙管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協助開展工作。

　　2.建立應急處置隊伍。各鎮(zhèn)衛(wèi)生院要協調轄區(qū)內相關部門建立關愛幫扶小組成員和精神科醫(yī)師、護士等組成的應急處置隊伍，組織危險行為防范措施等相關培訓，定期開展演練。患者家屬、監(jiān)護人也應當參與應急處置。

　　（三）經費保障

　　各鎮(zhèn)人民政府負責申請關愛幫扶小組成員工作經費，納入當地財政預算。經費包括：關愛幫扶小組管理中心辦公硬件、印刷資料耗材費用、上門面訪交通費、誤餐補助、關愛幫扶小組成員意外保險等。

　　（四）督導考核

　　縣委政法委牽頭成立督導考核檢查組，具體由縣衛(wèi)生健康局負責制定督導考核工作制度和通報制度，每半年開展督導考核一次，考核結果納入綜治（平安建設）考核內容。