_{陸河縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案}

 _{為切實做好我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作，按照市政府統(tǒng)一部署，結(jié)合我縣實際，制定陸河縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施方案。}

    _{一、工作目標}

    _{（一）在全縣范圍內(nèi)建立和完善由政府組織引導(dǎo)，參保人個人繳費與政府補助相結(jié)合，基本醫(yī)療保險為主與大額醫(yī)療保險補助為補充的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。}

    _{（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌。我縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保率達到100%。}

    _{二、參保對象}

_{（一）具有本縣戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險保障范圍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。}

_{（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校以及托幼機構(gòu)就讀的非本市戶籍在校學(xué)生。}

_{（三）本縣行政區(qū)域內(nèi)未納入職工醫(yī)保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國有、集體企業(yè)職工，個人可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。}

_{（四）在社保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取長期養(yǎng)老待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。}

_{（五）在異地已參加基本醫(yī)療保險的人員不能重復(fù)參保。}

_{三、繳費標準}

   _{（一）2018年度個人繳費標準為150元（按全市統(tǒng)一標準）。}

   _{（二）政府全額資助對象，由各主管部門負責(zé)人員造冊、資金申請、參保繳費。低保對象、五保戶、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、低收入重病患者，城鎮(zhèn)無經(jīng)濟來源、無勞動能力、無法定瞻養(yǎng)或撫養(yǎng)人的“三無”人員，重點困難優(yōu)撫對象由縣民政局負責(zé)；重度殘疾人員由縣殘聯(lián)負責(zé)；精準扶貧對象由縣扶貧辦負責(zé)；獨生子女戶、純二女戶由縣衛(wèi)計局負責(zé)。2017年度無償獻血人員先交后補，由當事人憑繳費憑證、獻血證復(fù)印件和當事人農(nóng)村信用社賬號復(fù)印件到鎮(zhèn)計生辦申請。}

_{四、征收時間}

_{2017年10月15日至12月31日為2018年度城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的參保繳費時間，逾期不予辦理。}

    _{五、繳費辦法}

_{（一）由村（居）委代收醫(yī)保費，各鎮(zhèn)開具統(tǒng)一收款票據(jù)，建立統(tǒng)一的參保繳費名冊，并將收取的醫(yī)保費在5個工作日內(nèi)存入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險收入戶（戶名：陸河縣社會保險基金管理局，賬號：100294518300010006，開戶行：郵政儲蓄銀行陸河縣支行）。}  

_{（二）鎮(zhèn)人社所負責(zé)到賬確認并統(tǒng)一開具票據(jù)給村（居）委，同時將繳款單、繳費名冊匯總后報縣社保局。}

_{（三）新入戶及新遷入本縣戶籍的城鄉(xiāng)居民，須在入戶一個月內(nèi)辦理參保繳費手續(xù),繳費次月開始享受待遇。}

_{（四）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險因中斷勞動關(guān)系停保的，應(yīng)在停保當月辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保繳費手續(xù)。}

    _{（五）新生兒在出生之日起3個月內(nèi)憑戶口簿原件及復(fù)印件到縣社保局辦理參保繳費手續(xù)。}

    _{（六）參保人未按時繳交年度醫(yī)療保險費的，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇，并終止參保關(guān)系。}

    _{六、待遇享受}

_{（一）參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：}

_{1、起付標準：汕尾市內(nèi)一級醫(yī)院（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元；市轄區(qū)外醫(yī)院一律為800元。起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人自付。}

_{2、起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，基金支付比例：}

    _{（1）在市行政轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付85%，個人負擔(dān)15%。}

    _{（2）在市行政轄區(qū)內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付70%，個人負擔(dān)30%。}

    _{（3）在市行政轄區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付60%，個人負擔(dān)40%。}

    _{（4）在市行政轄區(qū)內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付50%，個人負擔(dān)50%。}

_{（5）在市行政轄區(qū)外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付40%，個人負擔(dān)60%。}

_{（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險基金不予報銷范圍：1、應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；2、應(yīng)當由第三人負擔(dān)的；3、應(yīng)當由公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的；5、其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。}

    _{（三）補充醫(yī)療保險“大額醫(yī)療”費用最高支付14萬元，報銷比例為75%。}

_{（四）補充醫(yī)療保險“二次補償”待遇標準。}

_{(五)門診特定病種報銷費用額度標準（共20種）。}

_{六、辦理報銷程序}

   _{（一）定點醫(yī)療機構(gòu)住院}

    _{1、在市內(nèi)定點醫(yī)院住院需帶齊以下資料：社會保障卡（或身份證、戶口本）；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計生對象的，須提供縣衛(wèi)計局統(tǒng)一開具的《計劃生育證明》；病情危急者可在住院后5個工作日內(nèi)辦理手續(xù)。在市外定點醫(yī)院住院需到參保所在地人社所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理住院登記手續(xù)。}

_{2、辦理出院應(yīng)交清個人應(yīng)付部分（非基本醫(yī)療的自費費用、起付線、共付段個人自負部分）。}

   _{（二）非定點醫(yī)療機構(gòu)住院}

_{1、在非定點醫(yī)院住院的，出院后60天內(nèi)將住院發(fā)票原件、住院費用匯總清單（醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)（醫(yī)院蓋章）、社會保障卡復(fù)印件；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計生對象的，須提供縣衛(wèi)計局統(tǒng)一開具的《計劃生育證明》，送各鎮(zhèn)人所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理報銷手續(xù)，逾期不予受理。}

    _{2、新生兒從出生當日起3個月內(nèi)的醫(yī)療費用，憑《計劃生育證明》、戶口本、父（母）親的保障卡復(fù)印件、住院費用發(fā)票、費用清單等資料到各鎮(zhèn)人社所辦理報銷手續(xù)。}

   _{（三）門診特定病種。由個人填寫《汕尾市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》，并持縣級以上醫(yī)院一年內(nèi)的診斷說明、病歷、住院記錄、檢查單、化療單等向縣社保局申請。參保人自確定特定門診資格之日起享受特定門診待遇。報銷時須帶發(fā)票原件、費用清單、社會保障卡及《汕尾市社會基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表》復(fù)印件到各鎮(zhèn)人社所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理。}

_{七、工作要求}

_{（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)各部門對本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險工作負總責(zé)，負責(zé)組織本單位、村（居）委做好參保繳費工作，確保任務(wù)順利完成；人社部門要充分發(fā)揮牽頭作用，負責(zé)做好參保繳費的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和落實工作；財政部門要確保本級財政補助配套資金足額按時到位；縣民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、扶貧等部門要負責(zé)好特殊人群的人員造冊、資金申請、參保繳費等工作。}

_{（二）落實工作責(zé)任。各鎮(zhèn)要實行一把手負總責(zé)，落實一名分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，實行鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員包片、鎮(zhèn)干部包村、村（居）委會干部包戶的“三包”責(zé)任制，確保參保繳費不漏一戶一人。同時，參保繳費工作實行周報制度，各鎮(zhèn)于每周二將參保繳費情況報送人社局社保股進行匯總。}

_{（三）加大宣傳力度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險是惠民政策，群眾福祉，各鎮(zhèn)及相關(guān)部門要切實加大宣傳力度，引導(dǎo)群眾積極主動參保繳費。}

_{附件：全省異地定點、非定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單。}

　　１．全省54家異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)名單

　　２．全省264家異地聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算非定點醫(yī)療機構(gòu)名單