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《陸河縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》已經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)批轉(zhuǎn)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)徑向縣人資源和社會(huì)保障局反映。
陸河縣人民政府辦公室
2017年10月25日
陸河縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案
為切實(shí)做好我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作，按照市政府統(tǒng)一部署，結(jié)合我縣實(shí)際，制定陸河縣2018年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。
一、工作目標(biāo)
（一）在全縣范圍內(nèi)建立和完善由政府組織引導(dǎo)，參保人個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主與大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助為補(bǔ)充的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。我縣2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到100%。
二、參保對(duì)象
（一）具有本縣戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。
（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校以及托幼機(jī)構(gòu)就讀的非本市戶籍在校學(xué)生。
（三）本縣行政區(qū)域內(nèi)未納入職工醫(yī)保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國(guó)有、集體企業(yè)職工，個(gè)人可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（四）在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長(zhǎng)期養(yǎng)老待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
（五）在異地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能重復(fù)參保。
三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
（一）2018年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元（按全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。
（二）政府全額資助對(duì)象，由各主管部門(mén)負(fù)責(zé)人員造冊(cè)、資金申請(qǐng)、參保繳費(fèi)。低保對(duì)象、五保戶、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、低收入重病患者，城鎮(zhèn)無(wú)經(jīng)濟(jì)來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定瞻養(yǎng)或撫養(yǎng)人的“三無(wú)”人員，重點(diǎn)困難優(yōu)撫對(duì)象由縣民政局負(fù)責(zé)；重度殘疾人員由縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)；精準(zhǔn)扶貧對(duì)象由縣扶貧辦負(fù)責(zé)；獨(dú)生子女戶、純二女戶由縣衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)。2017年度無(wú)償獻(xiàn)血人員先交后補(bǔ)，由當(dāng)事人憑繳費(fèi)憑證、獻(xiàn)血證復(fù)印件和當(dāng)事人農(nóng)村信用社賬號(hào)復(fù)印件到鎮(zhèn)計(jì)生辦申請(qǐng)。
四、征收時(shí)間
2017年10月15日至12月31日為2018年度城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)時(shí)間，逾期不予辦理。
五、繳費(fèi)辦法
（一）由村（居）委代收醫(yī)保費(fèi)，各鎮(zhèn)開(kāi)具統(tǒng)一收款票據(jù)，建立統(tǒng)一的參保繳費(fèi)名冊(cè)，并將收取的醫(yī)保費(fèi)在5個(gè)工作日內(nèi)存入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶（戶名：陸河縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，賬號(hào)：100294518300010006，開(kāi)戶行：郵政儲(chǔ)蓄銀行陸河縣支行）。
（二）鎮(zhèn)人社所負(fù)責(zé)到賬確認(rèn)并統(tǒng)一開(kāi)具票據(jù)給村（居）委，同時(shí)將繳款單、繳費(fèi)名冊(cè)匯總后報(bào)縣社保局。
（三）新入戶及新遷入本縣戶籍的城鄉(xiāng)居民，須在入戶一個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù),繳費(fèi)次月開(kāi)始享受待遇。
（四）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)因中斷勞動(dòng)關(guān)系停保的，應(yīng)在停保當(dāng)月辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。
（五）新生兒在出生之日起3個(gè)月內(nèi)憑戶口簿原件及復(fù)印件到縣社保局辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
（六）參保人未按時(shí)繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。
六、待遇享受
（一）參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：
1、起付標(biāo)準(zhǔn)：汕尾市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院800元；市轄區(qū)外醫(yī)院一律為800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：
（1）在市行政轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。
（2）在市行政轄區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。
（3）在市行政轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。
（4）在市行政轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。
（5）在市行政轄區(qū)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。
（二）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷范圍：1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的；5、其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。
（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“大額醫(yī)療”費(fèi)用最高支付14萬(wàn)元，報(bào)銷比例為75%。
（四）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“二次補(bǔ)償”待遇標(biāo)準(zhǔn)。
城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) | |
個(gè)人自負(fù)年度累計(jì)金額 | 賠付比例 |
2.5萬(wàn)元-10萬(wàn)元（含10萬(wàn)元） | 50% |
10萬(wàn)元-20萬(wàn)元（含20萬(wàn)元） | 60% |
20萬(wàn)元-30萬(wàn)元（含30萬(wàn)元） | 70% |
30萬(wàn)元-50萬(wàn)元（含50萬(wàn)元） | 85% |
城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) | |
個(gè)人自負(fù)年度累計(jì)金額 | 報(bào)銷比例 |
0.5萬(wàn)元（不含）至30萬(wàn)元（含） | 80% |
30萬(wàn)元以上（不含） | 85% |
城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡人員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn) | |
個(gè)人自負(fù)年度累計(jì)金額 | 報(bào)銷比例 |
0.75萬(wàn)元（不含）-30萬(wàn)元（含） | 70% |
30萬(wàn)元以上（不含） | 85% |
(五)門(mén)診特定病種報(bào)銷費(fèi)用額度標(biāo)準(zhǔn)（共20種）。
序號(hào) | 疾病種類 | 報(bào)銷 比例 | 每年基本醫(yī)療費(fèi)用額度 |
1 | 冠心病 | 40% | 2000元 |
2 | 慢性心功能不全Ⅱ級(jí)以上 | 40% | 2000元 |
3 | 肝硬化（失代償期） | 40% | 5000元 |
4 | 慢性病毒性肝炎 （乙型、丙型、活動(dòng)期） | 40% | 4000元 |
5 | 中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病 | 40% | 5000元 |
6 | 慢性腎功能不全 （尿毒癥期） | 70% | 不限額 |
7 | 器官移植術(shù)后 （抗排異反應(yīng)治療） | 40% | 不限額 |
8 | 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 | 40% | 4000元 |
9 | 惡性腫瘤 | 40% | 不限額 |
10 | 珠蛋白生成障礙 （地中海貧血或海洋性貧血） | 40% | 5000元 |
11 | 再生障礙性貧血 | 40% | 5000元 |
12 | 血友病 | 40% | 不限額 |
13 | 帕金森綜合征 | 40% | 2000元 |
14 | 精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、躁狂癥等重性精神疾病 | 按同等級(jí)別住院支付報(bào)銷比例 | 不限額 |
15 | 肺結(jié)核 | 40% | 2000元 |
16 | 艾滋病 | 40% | 不限額 |
17 | 癲癇 | 40% | 不限額 |
18 | 造血干細(xì)胞移植后 | 40% | 不限額 |
19 | 腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥） | 40% | 5000元 |
20 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 40% | 5000元 |
六、辦理報(bào)銷程序
（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院
1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院需帶齊以下資料：社會(huì)保障卡（或身份證、戶口本）；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計(jì)生對(duì)象的，須提供縣衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一開(kāi)具的《計(jì)劃生育證明》；病情危急者可在住院后5個(gè)工作日內(nèi)辦理手續(xù)。在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院需到參保所在地人社所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理住院登記手續(xù)。
2、辦理出院應(yīng)交清個(gè)人應(yīng)付部分（非基本醫(yī)療的自費(fèi)費(fèi)用、起付線、共付段個(gè)人自負(fù)部分）。
（二）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院
1、在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后60天內(nèi)將住院發(fā)票原件、住院費(fèi)用匯總清單（醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)（醫(yī)院蓋章）、社會(huì)保障卡復(fù)印件；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計(jì)生對(duì)象的，須提供縣衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一開(kāi)具的《計(jì)劃生育證明》，送各鎮(zhèn)人所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。
2、新生兒從出生當(dāng)日起3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑《計(jì)劃生育證明》、戶口本、父（母）親的保障卡復(fù)印件、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等資料到各鎮(zhèn)人社所辦理報(bào)銷手續(xù)。
（三）門(mén)診特定病種。由個(gè)人填寫(xiě)《汕尾市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》，并持縣級(jí)以上醫(yī)院一年內(nèi)的診斷說(shuō)明、病歷、住院記錄、檢查單、化療單等向縣社保局申請(qǐng)。參保人自確定特定門(mén)診資格之日起享受特定門(mén)診待遇。報(bào)銷時(shí)須帶發(fā)票原件、費(fèi)用清單、社會(huì)保障卡及《汕尾市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種申請(qǐng)表》復(fù)印件到各鎮(zhèn)人社所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理。
七、工作要求
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)各部門(mén)對(duì)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)組織本單位、村（居）委做好參保繳費(fèi)工作，確保任務(wù)順利完成；人社部門(mén)要充分發(fā)揮牽頭作用，負(fù)責(zé)做好參保繳費(fèi)的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和落實(shí)工作；財(cái)政部門(mén)要確保本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助配套資金足額按時(shí)到位；縣民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)、扶貧等部門(mén)要負(fù)責(zé)好特殊人群的人員造冊(cè)、資金申請(qǐng)、參保繳費(fèi)等工作。
（二）落實(shí)工作責(zé)任。各鎮(zhèn)要實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，落實(shí)一名分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，實(shí)行鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員包片、鎮(zhèn)干部包村、村（居）委會(huì)干部包戶的“三包”責(zé)任制，確保參保繳費(fèi)不漏一戶一人。同時(shí)，參保繳費(fèi)工作實(shí)行周報(bào)制度，各鎮(zhèn)于每周二將參保繳費(fèi)情況報(bào)送人社局社保股進(jìn)行匯總。
（三）加大宣傳力度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是惠民政策，群眾福祉，各鎮(zhèn)及相關(guān)部門(mén)要切實(shí)加大宣傳力度，引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參保繳費(fèi)。
附件：全省異地定點(diǎn)、非定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單。
１．全省54家異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
２．全省264家異地聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單
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