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_{各鎮(zhèn)人民政府，吉溪林場(chǎng)，縣政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：}

_{經(jīng)縣政府同意，現(xiàn)將《陸河縣2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。實(shí)施過程中遇到的問題，請(qǐng)徑向縣人力資源和社會(huì)保障局反映。}

                        _{陸河縣人民政府辦公室}

                          _{2016年9月29日}

_{陸河縣2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)}

_{實(shí)施方案}

_{為切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)工作，根據(jù)汕尾市人民政府辦公室《汕尾市人民政府辦公室關(guān)于做好2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)有關(guān)工作的通知》（汕府辦函[2016]224號(hào)）及汕尾市人民政府關(guān)于印發(fā)《汕尾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知（2016年修訂）》（汕府[2016]5號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我縣實(shí)際，制定陸河縣2017年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。}

_{一、工作目標(biāo)}

_{（一）在全縣范圍內(nèi)建立和完善由政府組織引導(dǎo)，參保人個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主與大額醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助為補(bǔ)充的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。}

_{（二）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。我縣2017年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保率達(dá)到100%。}

_{二、參保對(duì)象}

_{（一）具有本縣戶籍，且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。}

_{（二）在本市行政區(qū)域內(nèi)各類學(xué)校以及托幼機(jī)構(gòu)就讀的非本市戶籍在校學(xué)生。}

_{（三）本縣行政區(qū)域內(nèi)未納入職工醫(yī)保范疇的關(guān)閉、停產(chǎn)的國(guó)有、集體企業(yè)職工，個(gè)人可自愿參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。}

_{（四）在社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取長(zhǎng)期養(yǎng)老待遇且未納入職工醫(yī)保的退休人員，可申請(qǐng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。}

_{（五）在異地已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不能重復(fù)參保。}

_{三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)}

_{（一）2017年度個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元（按全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)）。}

_{（二）政府全額資助對(duì)象，由各主管部門負(fù)責(zé)人員造冊(cè)、資金申請(qǐng)、參保繳費(fèi)。低保對(duì)象、五保戶、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、低收入重病患者，城鎮(zhèn)無經(jīng)濟(jì)來源、無勞動(dòng)能力、無法定瞻養(yǎng)或撫養(yǎng)人的“三無”人員，重點(diǎn)困難優(yōu)撫對(duì)象由縣民政局負(fù)責(zé)；重度殘疾人員由縣殘聯(lián)負(fù)責(zé)；獨(dú)生子女戶、純二女戶、2016年度無償獻(xiàn)血人員由縣衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)；精準(zhǔn)扶貧對(duì)象由縣扶貧辦負(fù)責(zé)。}

_{四、征收時(shí)間}

_{2016年10月1日至12月31日為2017年度城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)時(shí)間，逾期不予辦理。}

_{五、繳費(fèi)辦法}

_{（一）由村（居）委代收醫(yī)保費(fèi)，各鎮(zhèn)開具統(tǒng)一收款票據(jù)，建立統(tǒng)一的參保繳費(fèi)名冊(cè)，并將收取的醫(yī)保費(fèi)在5個(gè)工作日內(nèi)存入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶（戶名：陸河縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局，賬號(hào)：100294518300010006，開戶行：郵政儲(chǔ)蓄銀行陸河縣支行）。}  

_{（二）鎮(zhèn)人社所負(fù)責(zé)到賬確認(rèn)并統(tǒng)一開具票據(jù)給村（居）委，同時(shí)將繳款單、繳費(fèi)名冊(cè)匯總后報(bào)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。}

_{（三）新遷入本縣戶籍的城鄉(xiāng)居民，須在入戶一個(gè)月內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。}

_{（四）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)因中斷勞動(dòng)關(guān)系停保的，應(yīng)在次月辦理城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)手續(xù)。}

_{（五）新生兒在出生之日起3個(gè)月內(nèi)憑戶口簿原件及復(fù)印件到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。}

_{（六）參保人未按時(shí)繳交年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，停止享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，并終止參保關(guān)系。}

_{六、待遇享受}

_{（一）參保人發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，按以下辦法支付：}

_{1、起付標(biāo)準(zhǔn)：汕尾市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級(jí)醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院800元；市轄區(qū)外醫(yī)院一律為800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。}

_{2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例：}

_{（1）在市行政轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。}

_{（2）在市行政轄區(qū)內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。}

_{（3）在市行政轄區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付60%，個(gè)人負(fù)擔(dān)40%。}

_{（4）在市行政轄區(qū)內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，個(gè)人負(fù)擔(dān)50%。}

_{（5）在市行政轄區(qū)外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付40%，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。}

_{3、市外現(xiàn)有定點(diǎn)（三級(jí)醫(yī)院）醫(yī)院有49家可直接結(jié)算。（名單附后）}

_{（二）門診特定病種待遇支付（共14種）。特定門診基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例40%(其中尿毒癥透析治療費(fèi)用報(bào)銷比例70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%)，個(gè)人負(fù)擔(dān)60%。部分特定門診病種實(shí)行最高限額報(bào)銷制度，分別為:}

_{1、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型、活動(dòng)期）4000元；}

_{2、肝硬化（失代償期）5000元；}

_{3、冠脈支架術(shù)后2000元；}

_{4、帕金森綜合癥2000元；}

_{5、尿毒癥透析治療（不限額）；}

_{6、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5000元；}

_{7、球蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）5000元；}

_{8、再生障礙性貧血5000元；}

_{9、長(zhǎng)期癱瘓臥床（腦血管意外引起偏癱）5000元；}

_{10、精神分裂癥或情感性精神病2000元；}

_{11、惡性腫瘤放化療（不限額）；}

_{12、器官移植抗異反應(yīng)治療（不限額）。}

_{13、獲得性免疫缺陷綜合征（不限額）；}

_{14、肺結(jié)核2000元。}

_{（三）城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為63.75萬元。}

_{城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付16萬；大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)最高支付14萬元，報(bào)銷比例為75%；二次補(bǔ)償個(gè)人自負(fù)基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付最高支付33.75萬元；具體個(gè)人自負(fù)基本醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)賠付累計(jì)分段及遞進(jìn)賠付比例如下：}

_{（四）城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予報(bào)銷范圍：1、應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；2、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；3、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)的；4、在境外就醫(yī)的；5、其他法律法規(guī)規(guī)定不予支付的。}     

_{七、辦理報(bào)銷程序}

_{（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院}

_{1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院住院需帶齊以下資料：社會(huì)保障卡（或身份證、戶口本）；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計(jì)生對(duì)象的，須提供縣衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一開具的《計(jì)劃生育證明》；病情危急者可在住院后5個(gè)工作日內(nèi)辦理手續(xù)。在市外定點(diǎn)醫(yī)院住院需到參保所在地人社所辦理住院登記手續(xù)。}

_{2、辦理出院應(yīng)交清個(gè)人應(yīng)付部分（非基本醫(yī)療的自費(fèi)費(fèi)用、起付線、共付段個(gè)人自負(fù)部分）。}

_{（二）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院}

_{1、在非定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后60天內(nèi)將住院發(fā)票原件、住院費(fèi)用匯總清單（醫(yī)院蓋章）、出院小結(jié)（醫(yī)院蓋章）、社會(huì)保障卡復(fù)印件；屬外傷的，需提供外傷調(diào)查表；屬計(jì)生對(duì)象的，須提供縣衛(wèi)計(jì)局統(tǒng)一開具的《計(jì)劃生育證明》，送各鎮(zhèn)人所辦理報(bào)銷手續(xù)，逾期不予受理。}

_{2、新生兒從出生當(dāng)日起3個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，憑《計(jì)劃生育證明》、戶口本、父（母）親的保障卡復(fù)印件、住院費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單等資料到各鎮(zhèn)人社所辦理報(bào)銷手續(xù)。}

_{（三）門診特定病種。由個(gè)人填寫《汕尾市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》，并持縣級(jí)以上醫(yī)院一年內(nèi)的診斷說明、病歷、住院記錄、檢查單、化療單等向縣人力資源和社會(huì)保障部門申請(qǐng)。參保人自確定特定門診資格之日起享受特定門診待遇。報(bào)銷時(shí)須帶發(fā)票原件、費(fèi)用清單、社會(huì)保障卡及《汕尾市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種申請(qǐng)表》復(fù)印件到各鎮(zhèn)人社所或縣政務(wù)服務(wù)中心辦理。}

_{八、工作要求}

_{（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各鎮(zhèn)各部門對(duì)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作負(fù)總責(zé)，負(fù)責(zé)組織本單位、村（居）委做好參保繳費(fèi)工作，確保任務(wù)順利完成；人社部門要充分發(fā)揮牽頭作用，負(fù)責(zé)做好參保繳費(fèi)的協(xié)調(diào)指導(dǎo)和落實(shí)工作；財(cái)政部門要確保本級(jí)財(cái)政補(bǔ)助配套資金足額按時(shí)到位；民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)、扶貧等部門要負(fù)責(zé)好特殊人群的人員造冊(cè)、資金申請(qǐng)、參保繳費(fèi)等工作。}

_{（二）落實(shí)工作責(zé)任。各鎮(zhèn)要實(shí)行一把手負(fù)總責(zé)，落實(shí)一名分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，實(shí)行鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)班子成員包片、鎮(zhèn)干部包村、村（居）委會(huì)干部包戶的“三包”責(zé)任制，確保參保繳費(fèi)不漏一戶一人。同時(shí)，參保繳費(fèi)工作實(shí)行周報(bào)制度，各鎮(zhèn)于每周二將參保繳費(fèi)情況報(bào)送人社局社保股進(jìn)行匯總。}

_{（三）加大宣傳力度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是惠民政策，群眾福祉，各鎮(zhèn)及相關(guān)部門要切實(shí)加大宣傳力度，引導(dǎo)群眾積極主動(dòng)參保繳費(fèi)。} 

    _{附件：市外定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院名單}

      _附件

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