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汕醫(yī)保規(guī)字〔2024〕1號

汕尾市醫(yī)療保障局 汕尾市民政局 汕尾市財政局 汕尾市衛(wèi)生健康局 汕尾市鄉(xiāng)村振興局 汕尾市

政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局關(guān)于印發(fā)《汕尾市醫(yī)療救助實施細則》的通知

汕醫(yī)保〔2024〕 7號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：

《汕尾市醫(yī)療救助實施細則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

汕尾市醫(yī)療保障局

汕尾市民政局

汕尾市財政局

汕尾市衛(wèi)生健康局

汕尾市鄉(xiāng)村振興局

汕尾市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局

2024年1月25日

第一章  總 則

　　第一條  為進一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《社會救助暫行辦法》《廣東省社會救助條例》《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》《廣東省醫(yī)療救助辦法》《關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》等文件精神，結(jié)合我市實際，特制定本實施細則。

　　第二條  本實施細則所稱醫(yī)療救助，是指對符合條件的醫(yī)療救助對象參加基本醫(yī)療保險給予資助，對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定予以支付，幫助其獲得基本醫(yī)療服務(wù)。

　　第三條  醫(yī)療救助實行市級統(tǒng)籌，遵循以下原則：

　　（一）托住底線。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保醫(yī)療救助對象獲得必需的基本醫(yī)療服務(wù)。

　　（二）統(tǒng)籌銜接。強化政府主導(dǎo)，鼓勵多方參與，夯實基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障，促進慈善捐贈、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量的高效聯(lián)動和良性互動。

　　（三）公開公正。公開救助政策、工作程序、醫(yī)療救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

　　（四）高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加強信息化建設(shè)，增強救助時效性，使醫(yī)療救助對象及時得到有效救助。

　　第四條  市級醫(yī)療保障部門負責(zé)制定本行政區(qū)醫(yī)療救助實施細則，統(tǒng)籌推進全市醫(yī)療救助工作，統(tǒng)一管理本行政區(qū)醫(yī)療救助資金，指導(dǎo)并監(jiān)督各縣（市、區(qū)）落實相關(guān)醫(yī)療救助政策；縣（市、區(qū)）級醫(yī)療保障部門落實國家、省、市醫(yī)療救助政策，負責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療救助具體實施工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好醫(yī)療救助具體經(jīng)辦工作。

　　第五條  建立醫(yī)療保障部門牽頭，民政、財政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理等有關(guān)部門組成的聯(lián)席會議制度。各有關(guān)部門按照職責(zé)分工，共同做好醫(yī)療救助工作。

　　（一）民政部門負責(zé)做好特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對象的認定及信息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。

　　（二）財政部門負責(zé)做好醫(yī)療救助資金保障和使用監(jiān)督管理工作。

　　（三）鄉(xiāng)村振興部門負責(zé)做好納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（包括脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶三類監(jiān)測對象，下同）的認定及信息共享工作。

　　（四）衛(wèi)生健康部門負責(zé)強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。

　　（五）政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理部門負責(zé)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)共享申請機制、審批機制和反饋機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)主管部門提出的數(shù)據(jù)需求申請，組織做好相關(guān)數(shù)據(jù)的依法依規(guī)共享。

　　其他部門根據(jù)職責(zé)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。

　　第六條  各級人民政府應(yīng)按照國家、省有關(guān)規(guī)定制定相關(guān)政策，鼓勵、支持社會力量參與醫(yī)療救助。

第二章  救助對象

　　第七條  醫(yī)療救助對象包括以下人員：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象。包括：特困人員，孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童，最低生活保障對象，最低生活保障邊緣家庭成員，納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象。即《汕尾市最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助實施細則》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到資格認定當年救助起付標準的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到年度救助起付標準的家庭成員。

　　（三）縣級以上地方人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

　　第八條  本實施細則頒布后，縣（市、區(qū)）原已納入醫(yī)療救助對象范圍的其他特殊困難人員，本年度內(nèi)可繼續(xù)予以救助，并由民政、鄉(xiāng)村振興部門于2023年12月底前完成救助資格認定工作。對不符合以上第七條規(guī)定納入救助范圍的對象，醫(yī)療救助基金將不予救助。

　　市級醫(yī)療保障部門將根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求適時調(diào)整規(guī)范醫(yī)療救助對象范圍。

第三章  救助方式與標準

　　第九條  特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口參加本市居民醫(yī)保的，其個人繳費部分給予全額資助。其本人參加職工醫(yī)保或參加非本市居民醫(yī)保的，醫(yī)療救助基金原則上不予資助。

　　收入型醫(yī)療救助對象和支出型醫(yī)療救助對象在資格認定后均可中途參加本市居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對象在相關(guān)部門認定其救助對象資格前已經(jīng)自行參加當年度居民醫(yī)保的，當年度其個人繳費部分不再給予資助，按規(guī)定資助其參加下一年度的居民醫(yī)保。

　　第十條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費用（包括急診），經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險以及慈善機構(gòu)醫(yī)療資助項目等支付后，個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目參照國家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十一條  醫(yī)療救助對象按以下類型、標準實施救助：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象：特困人員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童救助比例為100%，均不設(shè)年度救助起付標準和年度救助限額；最低生活保障對象、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口救助比例為80%，不設(shè)年度救助起付標準，年度救助限額為15萬元；最低生活保障邊緣家庭成員按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%設(shè)定年度救助起付標準，2024年為2900元，救助比例為80%，年度救助限額為15萬元。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象：按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%設(shè)定年度救助起付標準，2024年為7250元，救助比例為80%，年度救助限額為15萬元。

　　最低生活保障邊緣家庭成員、支出型醫(yī)療救助起付標準由市級醫(yī)療保障部門每年根據(jù)統(tǒng)計部門公布的上上年度居民年人均可支配收入適時予以調(diào)整。

　　第十二條  在省域內(nèi)規(guī)范就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。傾斜救助無需醫(yī)療救助對象提出申請，以在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的個人自負費用和自費費用為基數(shù)，按以下類型、標準實施傾斜救助：

　　（一）特困人員、孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童傾斜救助均不設(shè)年度救助起付標準和年度救助限額，救助比例為100%。 

　　（二）其他救助對象傾斜救助，設(shè)定年度救助起付標準為3000元，在年度救助限額內(nèi)按80%比例給予救助。

　　第十三條  醫(yī)療救助對象因各種原因未參加基本醫(yī)療保險的，按以下原則處理：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，自有關(guān)部門認定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對象未參加基本醫(yī)療保險的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，參照已參加資格認定的居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險等報銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第十四條  醫(yī)療救助對象已死亡或在申請過程中死亡的，應(yīng)當核查該死亡成員相關(guān)醫(yī)療費用是否納入家庭經(jīng)濟狀況信息化核查范圍，確屬已納入核查范圍的，其資格認定之日前12個月在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用納入醫(yī)療救助范圍，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定予以救助；申請時死亡成員及其發(fā)生醫(yī)療費用未納入核查范圍的，醫(yī)療救助基金不予救助。

　　第十五條  下列情形產(chǎn)生的費用不納入醫(yī)療救助基金支付范圍：

　　（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

　　（二）應(yīng)當由第三人負擔的；

　　（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

　　（四）在境外就醫(yī)的；

　　（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；

　　（六）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他情形。

　　第十六條  按照國家、省部署并結(jié)合我市實際，積極探索加大對罕見病等重特大疾病患者的救助力度，提高保障水平。

第四章  資金籌集和管理

　　第十七條  醫(yī)療救助資金來源主要包括：

　　（一）地方各級財政部門每年根據(jù)本地開展醫(yī)療救助工作實際需要，按照預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定，在公共預(yù)算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調(diào)入公共預(yù)算部分）中安排的醫(yī)療救助資金；

　　（二）上級財政補助資金；

　　（三）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；

　　（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

　　（五）按規(guī)定可用于醫(yī)療救助的其他資金。

　　第十八條  各級財政部門應(yīng)當會同醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學(xué)合理地安排醫(yī)療救助補助資金。醫(yī)療救助基金實行市級統(tǒng)籌，按照專款專用、收支平衡的原則，由市級統(tǒng)一管理，不得從中提取或列支管理費。

　　第十九條  各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當按照財政預(yù)算編制要求，根據(jù)救助對象數(shù)量、患病率、救助標準、醫(yī)藥費用增長等情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險報銷水平等，測算下年度醫(yī)療救助資金需求，及時報同級財政部門，經(jīng)同級財政部門審核后，列入年度預(yù)算草案報本級人民代表大會批準。各級醫(yī)療保障、財政部門應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)療救助基金管理制度，加強基金使用管理，提高醫(yī)療救助基金的使用效率。

　　第二十條  醫(yī)療救助基金按自然年度結(jié)算，縣（市、區(qū)）分賬核算。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療救助基金收支當年出現(xiàn)赤字的，缺口部分在醫(yī)療救助基金累計結(jié)余中列支，列支后仍存在缺口的由市縣級財政按汕尾市人民政府辦公室《關(guān)于印發(fā)汕尾市基本公共服務(wù)領(lǐng)域市級與縣級共同財政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案的通知》（汕府辦〔2019〕20號）規(guī)定的比例分擔（其中海豐縣、陸豐市、陸河縣由市級負擔10%、縣級負擔90%；市城區(qū)、紅海灣區(qū)、華僑區(qū)由市級負擔30%、縣級負擔70%）。年度結(jié)算后的缺口資金于次年第一季度內(nèi)由各縣（市、區(qū)）財政全額劃入市財政專戶。

　　第二十一條  鼓勵單位和個人等社會力量通過捐贈、設(shè)立幫扶項目、創(chuàng)辦服務(wù)機構(gòu)、提供志愿服務(wù)等方式，參與醫(yī)療救助。

第五章  服務(wù)管理

　　第二十二條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)，實行基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個人先行支付，再通過零星報銷方式“一單式”辦結(jié)。

　　第二十三條  收入型醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當核實其醫(yī)療救助對象的資格，實行“先診療后付費”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第二十四條  醫(yī)療救助對象應(yīng)當按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動向定點醫(yī)藥機構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)材料。

　　第二十五條  各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象按照其資格認定的救助標準執(zhí)行。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　第二十六條  醫(yī)療救助對象信息按照“誰主管、誰采集，誰提供、誰負責(zé)”的原則，民政、鄉(xiāng)村振興等部門應(yīng)及時維護、更新和共享本部門負責(zé)的醫(yī)療救助對象信息，保證數(shù)據(jù)的完整性、準確性、時效性和可用性。

　　第二十七條  各有關(guān)部門應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)療救助對象資格和救助結(jié)果等信息共享，健全救助信息雙向反饋機制，做好醫(yī)療救助信息的綜合分析和運用，實現(xiàn)醫(yī)療救助信息共享。對通過信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請人提供。

　　第二十八條  各有關(guān)部門應(yīng)當在各自職責(zé)范圍內(nèi)做好醫(yī)療救助檔案的管理工作，統(tǒng)籌安排醫(yī)療救助檔案管理工作所需經(jīng)費、場地和人員，將醫(yī)療救助檔案管理工作與醫(yī)療救助工作同步部署、同步管理、同步檢查。

　　第二十九條  建立醫(yī)療救助政策研究和案例分析的工作機制，定期召開相關(guān)部門協(xié)調(diào)會議研究解決醫(yī)療救助政策執(zhí)行中碰到的具體問題。

第六章  法律責(zé)任

　　第三十條  醫(yī)療救助基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用，截留、挪用、擠占、私分醫(yī)療救助基金的，依照有關(guān)規(guī)定予以處理。

　　第三十一條  對造成醫(yī)療救助基金損失或以欺詐、偽造證明材料等手段騙取醫(yī)療救助金的個人，以及在醫(yī)療救助工作中有違法違規(guī)行為的有關(guān)行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及定點醫(yī)藥機構(gòu)，按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律、法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定處理。

　　第三十二條  因醫(yī)療救助對象認定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對象應(yīng)當將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。

第七章  附 則

　　第三十三條  醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程另行制定。

　　第三十四條  本實施細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。

　　第三十五條  本實施細則自印發(fā)之日起實施，醫(yī)療救助待遇追溯至2024年1月1日起執(zhí)行，有效期五年。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。